ПСИХОТЕРАПИЯ – ВРЕМЯ ПЕРЕМЕН

Я хочу сразу предупредить тех, кто меня слышит, у меня нет истин в последней инстанции, я никоим образом не настаиваю на том, что сказанное мной обязательно должно быть так.
Доктор медицинских наук (медицинская психология, психиатрия), психотерапевт

Виктор Каган
Современная психотерапия стоит на двух ногах. Одна – это старые психотехнические практики, которые были в религиях и культуре. Другая выросла в конце XIX века, когда около 150 лет назад доктор Тьюк ввел само понятие психотерапии, как инструмента воздействия на больного – по существу, как еще одно лекарство в ряду лекарств, которое использовалось для обезболивания, уменьшения или снятия симптомов не посредством скальпеля или химических препаратов, а с помощью психики.
Сейчас мы находимся на очередном витке спирали, когда как будто оживают старые психотехники и психотехнологии, которые были еще до появления психотерапии как специальности. И сама динамика этих техник многое определяет в наших психотерапевтических подходах – понимание того, что такое человек и что такое я как психотерапевт. Вот об этом и будет речь. Я хочу сразу предупредить тех, кто меня слышит, у меня нет истин в последней инстанции, я никоим образом не настаиваю на том, что сказанное мной обязательно должно быть так. У меня на мастерских работают представители самых разных психотерапевтических направлений, мы находим что-то общее и работаем в общей зоне, откуда каждый выносит свое. Точно так же из того, что я буду говорить, выбирайте то, что вам по душе.

В чем мне видятся изменения? Я говорю не о таких изменениях, как, например, в физике – понятно, что какая-нибудь физическая установка конца XIX века это не адронный коллайдер. Все-таки, когда мы говорим о физике, химии, или хирургии, которая всегда хирургия, пользуется оналазером или ножом, мы имеем в виду какие-то вполне определенные вещи. Психотерапия же в динамике времени изменяется сама и иногда трудно понять – что она такое. Как один из больших психотерапевтов сказал: «Что это у нас за специальность такая невразумительная, что мы даже не можем дать ей единого определения?»
Психотерапия в динамике времени изменяется сама и иногда трудно понять – что она такое.
Это правда, определений множество. Я бы сказал, что сегодня они располагаются между двумя полюсами. На одном мнение о том, что три кита, на которых держится психотерапия, это слово, гипноз и аутогенная тренировка. Для меня это такая глубокая древность, которая, как ни странно, почему-то звучит в начале XXI века, и с этим нужно считаться. На другом – мнение известного психотерапевта Владимира Юрьевича Завьялова, что никакой такой специальности «психотерапия» нет, а есть только харизматические личности, которые называют себя психотерапевтами. Я все-таки думаю, что психотерапия как специальность, профессия существует и уверен, что она не сводится к названным трем китам.

Мы живем в очень динамичном, быстро меняющемся мире и вектор направления этих перемен можно обозначить таким образом. Если Вы нарисуете крест, обозначите горизонтальную ось как «мораль» слева и «наука» справа, а вертикальную ось – как «каноны» и «проекты», у вас получится 4 сектора. Вектор движения идет из пространства «мораль и традиции (каноны)» в сектор «науки и проектов»,и за этим стоит очень и очень много.

Вектор движения идет из пространства «мораль и традиции (каноны)» в сектор «науки и проектов».
Когда-то человек был таким же биологически, но внутренне совсем не тем, каким он является сейчас. Само понятие «личность» появилось только в XVI-XVII вв. Достаточно вспомнить, как человек жил. Он был членом общества, принадлежал к определенному социальному классу или сословию, был членом профессионального цеха или крестьянином и т.д. – его «Я» по существу было слепком с его социальной роли. Он должен был следовать традициям, соблюдать каноны, мог взламывать их и вырываться – тогда он становился героем, но точка отсчета шла от них. А человека, как личности, которая проектирует свое будущее, еще не было. Это была ситуация большой несвободы. Ты должен был быть таким, каким от тебя требовали и каким ждали, что ты будешь. Даже покаяние или исповедь, разные их аналоги в разных религиях, были внушением человеку мыслей о том, каким он должен быть.

Почему с психотерапевтом более откровенны, чем со священником? Да вот потому и более откровенны, что божьей кары не наступит, когда ты говоришь с психотерапевтом. Свободы не было, но у человека был большой плюс – у него были ориентиры в жизни, он знал, каким нужно быть и мог под это подравниваться.

Сегодня мы свободнее, но ориентиров
у нас намного меньше.
Сегодня мы свободнее, но ориентиров у нас намного меньше. И на это работает великое множество факторов. Причем я бы сказал, что на пространстве бывшего Советского Союза это работает в очень сжатом виде, быстро и демонстративно. Потому, что на Западе это продолжалось дольше, было более эволюционным, а в России это, скорее, революционный процесс.

Что это за мир, в котором мы живем? Это мир высоких скоростей. Дело не в том, что в самолете летают быстрее, чем раньше. Эренбург когда-то в предисловии к книге «Люди, годы, жизнь» писал, что в XIX веке люди ездили на перекладных и у них было время подумать о жизни, а мы летаем на самолетах и нам подумать некогда. Со времен, когда Эренбург это написал, самолеты стали быстрее и мы больше летаем.

Новизна этого мира вызывает тревогу
Новизна этого мира. Мир сегодня за жизнь одного поколения меняется больше чем раньше за жизнь нескольких, а еще раньше – десятков поколений. Это создает поле чрезвычайных нагрузок на человека и приводит к изменению характера взаимоотношений в обществе – между поколениями, в семье, дружеских и иных связей. Чем больше человек благоустраивается в этом мире, тем меньше он его понимает, и чем он свободнее, тем более одинок.

Любые изменения и нововведения, в том числе их скорость и новизна, вызывают напряжение и тревогу. Есть великое понятие стресса, связанного с тревогой. Мы живем в информационном мире. Сколько шло письмо из Парижа в Петербург во времена Александра Сергеевича Пушкина? С какой скоростью распространялись слухи? Не быстрее, чем скорость перекладных, правда? Сегодня это происходит мгновенно.

Мы живем в
глобальном мире.
Мы живем в глобальном мире. Мы знаем, что происходит в Южной Америке, в Индии и Китае – везде (часто, правда, не видя того, что происходит у нас под носом). Нам открыты все возможности. Это делает человека свободным, но не дает ориентиров. У меня нет ориентиров и мне не на кого ориентироваться, я становлюсь ответственным сам за себя, становлюсь делателем собственной жизни.

И это большая нагрузка, с которой приходится справляться и которая сказывается на психике. Я не хочу сказать, что в прошлые времена не было тревог или все было застывшим и определенным – нет, конечно, и тогда было очень много неопределенного. Неопределенность была – и еще какая: в средние века не знали, кого завтра назначат ведьмой и на каком костре ее сожгут. В предпоследний день Помпеи ее жители не догадывались, что завтра будет последний день. Но это была неопределенность вещественная, очерченная миром. К концу XIX века ее становится все больше и больше, она становится основой того, что называют «экзистенциальное миропонимание». Сегодня эта неопределенность рассеяна, витает повсюду и вплотную касается человеческого «Я». Мы живем в неопределенном мире и природа этой неопределенности связана со смыслом жизни, с ответственным выбором человека каким и как ему быть. Для меня очень интересно, что по мере этих изменений изменились и картины психических расстройств,. Когда я начинал работать, я знал – вот пришел пациент, у этого – невроз навязчивых состояний, а у этого – истерический невроз, у этого – что-то еще. Потом наступило время когда я вдруг заметил, что мне очень трудно ставить диагноз, что происходящее с людьми не укладывается ни в какие диагнозы. То есть механика расстройств остается, но сами расстройства как-то изменились, я уже не могу это все разложить по ячейкам диагнозов.

Сегодня я ностальгически счастлив, когда появляется пациент с четко очерченным диагнозом, это, можно сказать, музейная редкость. И в свете того, о чем я говорил, понятно, почему так происходит.
Раньше человек должен был предъявить вполне определенное расстройство для того, чтобы как-то наладить отношение с миром, избежать чего-то, получить какую-то льготную нишу – сегодня это не работает. На одной из последних моих мастерских одна из участниц, которая полчаса демонстрировала вещи, связанные с истерическим неврозом, в конце концов сказала – ну не могу же я биться тут в истерике! Правильно, сегодня биться в истерике – ничего не даст. Раньше девочки в обморок падали от мыслей, а сегодня поди-ка ее урони. Сам, скорее всего, упадешь! Это не работает. Симптомы такого яркого клинического типа не срабатывают – они чаще мешают по жизни, чем помогают как-то к ней притереться. Появляется другое, появляется то, что иногда иронично называют «проблемой».

Говорю я об этом потому что, у нас в стране все эти изменения шли медленно. В период с 29-го по 89-й год, когда на 60 лет Россия по существу, простите за выражение, была почти кастрирована, были разрешены только рациональная психотерапия и гипноз, а больше ничего не было. И еще была советская жизнь, в которой было то, о чем я говорил, когда говорил о прежней коммунальной жизни. Да, конечно, мы жили в условиях минимальной свободы. Но вместе с тем, эта система поддерживала человека. Если я работал на заводе, то получал профсоюзную путевку, какие-то талоны, у меня были возможности получать пайки, у меня был трудовой коллектив, с которым я должен был соотноситься, ориентироваться на него, и который мне рассказывал, каким я должен быть. Верил я в это или не верил, но это было. С перестройкой это ушло, как памятники с площадей, как названия улиц. Человек остался предоставленным сам себе и изрядно дезориентированным.

Человеку все-таки хочется определенности,
даже если в ней меньше свободы.
Я думаю, что с этим связано многое в нашей сегодняшней общественной жизни – человеку все-таки хочется определенности, даже если в ней меньше свободы. И этот диалог канонов и традиций, с одной стороны, и науки и проектности – с другой, диалог свободы и несвободы, не заканчивается, он продолжается и идет сейчас очень активно.

Меняется жизнь, меняются проявления неврозов, психотерапия перестает работать по принципу симптом – лечение, мы начинаем вникать в причины и следствия. Учитывая множественность определений психотерапии, иногда очень противоречивых, я дам два своих определения.

Психотерапия, на мой взгляд, это светская (я хочу подчеркнуть – светская) профессия, использующая общение для помощи пациенту для избавления от беспокоящих его телесных или душевных проблем. В это определение, как мне кажется, помещается все – и симптомы, и проблемы, и переживания. Это задача психотерапии.

Психотерапия, на мой взгляд, это светская (я хочу подчеркнуть – светская) профессия.
Психотерапия сегодня не может не быть экзистенциальной. Под экзистенцией я предлагаю для нашего, по крайней мере, разговора понимать то, как человек соотносит себя с миром в динамике своего бытия. Это не мысли, не эмоции, о которых можно прочитать в учебнике, а целостное человеческое переживание.

И когда приходит пациент с любой жалобой – у него болит голова или он считает, что стал ленив, или сны у него страшные или еще что-нибудь, то в свете вышесказанного за этим я вижу следующее.

Известный философ М.К.Мамардашвили сказал как-то, что человек – это собирание себя. Я думаю, что человек приходит ко мне, как к психотерапевту, когда он испытывает какие-то трудности в собирании себя. Я не могу это описать, но могу сказать, что по ощущениям ты знаешь, в своем ли ты нормальном ходе жизни, в колее, или что-то идет не так. Один из признаков этого – то, что ты чувствуешь себя несвободным. Дело ведь не в том, что у человека глаз дергается. Он пришел потому, что это каким-то образом сковывает и сокращает его свободу. Человек не может жить так, как он жил прежде – свободно и легко. Легко – я не имею в виду, что всегда в шоколаде, это сказки, но в своей колее, естественным для себя образом.

Человек приходит ко мне в состоянии одиночества, потому, что говорить ему об этом не с кем.
Это для него самого очень трудно сформулировать и увидеть, и прежде чем прийти к психотерапевту, он думает, что с этим справится сам. Не получается. Тогда он садится с друзьями – не получается. Тогда он бежит в магазин и снова садится с друзьями, может быть, с другими. И опять не получается. Все натыкается на одно и то же – он не чувствует себя услышанным. Или он не может раскрыть свои переживания. Он оказывается одинок перед лицом происходящего. Поэтому и приходит ко мне.

Что происходит у нас с ним на сеансе терапии? Это для меня достаточно ново, если сравнивать со временем, когда я только начинал практиковать. Тогда это было царство определенности. Пришел пациент, я на него посмотрел, поговорил, собрал анамнез, и знаю, какая у него форма невроза, какой инструмент нужен от меня. Я достаю из стола все инструменты, раскладываю на салфеточке и начинаю его лечить. Я не буду его колесовать, я буду чинить колесо его души.

Я не буду колесовать человека, я буду чинить колесо его души.
Сегодня, садясь перед пациентом, я должен принять неопределенность всего предстоящего процесса потому, что пациент приходит ко мне не с конкретными симптомами, а с переживанием. Переживание всегда уникально. Люди переживают одно и то же событие, но один после этого вылечивается, другому для этого нужно 20 лет, а третий развернулся и ушел, хотя испытали вроде бы одно и то же, и это происходит потому, что они переживают по-разному. И когда пациент приходит ко мне, я должен слушать его переживания, понимая, что это его жизнь. Я не должен быть участковым Анискиным, который проводит подробное расследование происшедшего и составляет протокол. Я должен слушать переживания человека, это далеко не всегда легко. И для этого мое общение с пациентом должно быть общением не с «больным», а с человеком. Я использую слово «пациент» не как синоним слова «больной», для меня «пациент» обозначает «претерпевающий». Это человек, который претерпевает свои проблемы, свои расстройства, свои трудности. И даже общение со мной претерпевает для того, чтобы ему стало легче. Не слышьте это слово, как «больной».

Я должен с ним вступить в определенный вид общения, в котором я не знаю, что будет через секунду. Я не знаю, что он скажет. Я не знаю, что это будет обозначать. Я должен быть готов ко всему, мое внимание должно быть сфокусировано на все 360 градусов. Я должен принять пациента таким, какой он есть. Как только я начинаю смотреть на него через какую-то призму – его соответствия стандартам красоты, морали, правилам или чему-то еще, я выхожу из контакта и по существу перестаю быть психотерапевтом.

Основатель Института психотерапии «Гармония» Александр Бадхен говорит о «психотерапевтическом превращении этического». Пациент пришел ко мне не за отпущением грехов, а затем, чтобы я помог ему облегчить страдания. И единственная этика в этом случае – его этика.
Я должен быть искренне заинтересован в добре, благе и пользе вот этого одного сидящего передо мной человека, а не его семьи, рабочего коллектива, общества, государства, религии. Этим я отличаюсь от священника, который будет сравнивать этого человека с канонами. Я должен его принять таким, какой он есть. Я должен присутствовать – не просто сидеть физически напротив него, я должен быть с ним в его переживаниях. Экзистенциальный психолог Сергей Братченко очень точно определил это: «быть максимально включенным и в то же время максимально отстраненным».

И согласитесь, это совсем не та картинка, которая возникала в прежней психотерапии - приходит пациент, я у него выявляю симптом, и как-то воздействую. А здесь я не воздействую на человека, я должен с ним взаимодействовать. Как это связано с симптомами – постараюсь пояснить на примере. И хотя мне немного неловко, но я все-таки приведу именно этот много раз уже приводившийся пример, просто потому, что он самый яркий. И еще потому, что он лишает меня возможности кормить зверя собственной важности и рассказывать, какой я умный.

Я только-только начал практиковать. Приходит мама с девочкой 11-12 лет, у которой недержание мочи и кала, причем не только ночное. И она явно получает от этого удовольствие вплоть до того, что размазывает кал по стенке рядом с подушкой. Родители ей, естественно, пеняют, напоминают, что ей 12-й год, скоро замуж, ездят по врачам, в хвост и в гриву ее лечат, но ничего не помогает. И я начинаю ее лечить. Как я ее лечил – изо всех сил! Это была такая танковая психотерапевтическая атака.

Где-то на 6-й или 7-й сессии я заметил, что она появляется на пороге кабинете, как Зоя Космодемьянская перед нацистами – с победным выражением на лице: «Ну что, взяли, гады?!» Я долго наблюдал за этим и в очередной их приход у меня кончилось терпение. Я прямо при девочке сказал матери: «Знаете, мне неловко. Ваша дочь получает от этого удовольствие. Она счастлива, делая это. Почему я должен ей мешать быть счастливой? До свидания!» Мать открыла рот, чтобы возразить, но я выпроводил их за дверь.

Мать позвонила недели через три: «Я не могу передать, как я разозлилась на вас. Мы прошли длинный коридор, спустились на 1-й этаж, прошли в гардероб, оделись, вышли на крыльцо. Мы стояли на крыльце и молча пережидали дождик. И вдруг дочь сказала: «Он что, дурак совсем?» И после этого – ни разу, все сухо и чисто! Обои у кровати переклеили».

Мне понадобилось немало времени для того, чтобы сообразить одну вещь. Совершенно случайно, по большой неопытности, я попал точно в точку. Девочка не была свободной. Эти недержания – это была единственная зона, где она могла быть свободной, и она защищала свое право быть свободной. И как только своим нечаянным действием я предоставил ей свободу выбора, она сделала резонный выбор. И это было потрясающе по своей простоте. Конечно, можно случившееся назвать мудреными словами парадоксальная интенция, или предписание синдрома, но это для девочки это и было собиранием себя.

Этот пример я привел, чтобы еще раз показать, что в фокусе работы психотерапевта не сам симптом, а его переживание, поскольку в симптоме генерируется и его посредством транслируется нечто, к болезни не относящееся. Причем пациент часто, не осознавая того, приходит не потому, что у него есть симптом, а потому, что этот симптом его беспокоит. Это не медицинская, а, скорее человеческая проблема. Еще один пример в подтверждение сказанного.

Девочка 14-ти лет с тяжёлым диабетом, из-за которого много лет учится на дому. Врачи жалуются на то, что она не соблюдает диету, все время срывается. Никакими силами не удается ей объяснить, как правильно питаться, – говорят они. У меня возникла идея, может быть несколько сумасшедшая, но она оказалась верной: «Ребята, смотрите. У нее такой тяжелый диабет, что ей все нельзя и единственное, где она может почувствовать себя свободной – это около холодильника и за столом! И она это делает. У нее есть еще какие-нибудь способы быть свободной? Поэтому объяснять ей, как правильно питаться – без толку. Она сама это кому хочешь объяснить может!». И знаете, они нашли подход –проблема исчезла.
Специалисты любого направления должны принять – сегодня психотерапия не может быть свободна от понимания того, что мы работаем с переживаниями, а не с симптомами. Сегодня психотерапия не может не считаться с переживаниями. Она на них сфокусирована, это требует усилий и от психотерапевта, и от пациента, но именно это соединяет всевозможные инструменты разных терапий вместе. Сегодня терапия стала очень многообразной. Можно галочки расставлять: ага, парень, сейчас ты сделал то, что делал мистер Фишер, три минуты назад ты делал то, что делают поведенческие терапевты, а двадцать минут назад – то, что делают аналитики, то есть ты начинаешь свободно работать с самыми различными техниками.

Меняется жизнь, меняется психотерапия, меняются ее формы, судя по всему, процесс будет продолжаться, и коль скоро мы говорим о времени перемен, то психотерапевту приходится учиться принятию неопределенности. Мы должны бороться с чувством собственной важности и понимать, что в работе мы «опираемся на собственное бессилие», как сказала Ирина Стуканева.

Психотерапевтам предстоит научиться быть не спасателями, не гуру, не учителями, не мастерами по ремонту душ.
Психотерапевтам предстоит научиться быть не спасателями, не гуру, не учителями, не мастерами по ремонту душ. На сегодня, когда психотерапия уже достаточно плотно входит в нашу жизнь, я надеюсь, что то, о чем я пытался говорить, будет интересно и профессионалам, и пациентам, которые к ним пойдут. Потому, что с обеих сторон существуют очень жесткие, неповоротливые, негибкие ожидания, которые мешают налаживать отношения между теми, кому нужна помощь и теми, кто ее оказывает.

- Виктор Ефимович, не могу не заметить, что так или иначе возникают некие разговоры относительно психологов или психотерапевтов «нового поколения» – и специалистов старой школы. Мне интересен Ваш взгляд, насколько эта разница существенна, видите ли Вы ее, если да, то в чем она заключается. Когда я слушаю психотерапевтов, имеющих 20-30-летний опыт консультирования, я не могу не замечать, что есть некое сожаление, граничащее с разочарованием, по отношению к молодым специалистам или новым психотерапевтам. Мне интересно, как Вы относитесь к этому условному противопоставлению?
Во-первых, достаточно часто это выливается в противостояние, притом достаточно жесткое, и дело здесь не в возрасте и не в старости, вернее сказать, не только в них. С одной стороны, если психотерапевт долго проработал в медицинской психотерапии, долго лечил симптомы, конечно, это сказалось его почерке работы, это для него привычно, и он склонен этого держаться. Но это одна сторона. Другая сторона – в личности, в гибкости, в характере, в устройстве психотерапевта – как говорят, он работает собой. Я вижу очень молодых психотерапевтов, которые четко стоят на позициях когнитивно-поведенческой психотерапии, очень близкой к медицинской психотерапии, которая была раньше. Уж так они так устроены. Исходя из исторического и личного опыта, я думаю, что это всегда будет в большей или меньшей мере. Мне, конечно, немного обидно, когда меня кто-то пренебрежительно называет экзистенциальным терапевтом, считает эту терапию псевдонаучной и записывает меня в мракобесы. Но, с другой стороны, я же не доллар, чтобы всем нравиться. Я думаю, что это противопоставление должно со временем сжиматься, но какие-то границы, пусть они даже не такими жесткие, не забетонированные, не в кольях и не с пулеметами по периметру, между различными направлениями, должны остаться. Должны быть мирные поляны, на которых отрабатываются разные представления о психотерапии.

Представители разных направлений должны общаться, меняться и обогащаться в этом общении.
Представители разных направлений должны общаться, меняться и обогащаться в этом общении. Никуда от этого не деться. Психотерапия вообще становится интегральной, целостной. Можно представить различные виды терапий в виде кружков, вот один кружок – психоаналитическая терапия, другой – гештальт-терапия, третий кружок – гуманистическая, четвертый – когнитивная, пятый – поведенческая, и так далее. Они накладываются один на другой, образуя общую зону, которая и есть психотерапия, общая для всех. А лепестки этого цветка – это особенности каждой терапии, то, что в общей зоне рассмотреть трудно. Этот цветок и выражает идею современной интегральной терапии и ее целостности.